بیمه درمان

بیمه درمان یکی از پوشش های مهم بیمه ای است که جبران هزینه های سنگین پزشکی، دارو، مخارج جراحی و بیمارستانی به ازای دریافت حق بیمه از طریق این بیمه نامه انجام می گیرد. با خرید بیمه درمان، هزینه های بستری و جراحی و سایر هزینه های بیمارستانی که در این نوشته بررسی می شود پرداخت می گردد. این بیمه نامه به صورت بیمه درمان گروهی و بیمه درمان انفرادی ارائه می شود.

هزینه های مهم که این بیمه نامه پرداخت می کند می شود:

أنواع جراحی ها، بستری در بیمارستان، رادیوتراپی، شیمی درمانی، هزینه های زایمان، هزینه های پاراکلینیکی و آزمایشگاه و همچنین هزینه های دارو، ویزیت، دندان پزشکی، دارو، سمعک و غیره. نکته مهم درمورد بیمه تکمیلی این است که در اغلب شرکتهای بیمه، بیمه گذار درصورتی می تواند از بیمه درمان تکمیلی استفاده کند که یکی از بیمه های پایه مانند بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی یا نیروهای مسلح را دارا باشد. یعنی این بیمه مازاد بر بیمه های پایه قابل استفاده است.

انواع بیمه تکمیلی

انواع بیمه درمان تکمیلی که در حال حاضر درشرکت های بیمه ارائه می شود، می توان موارد زیر را نام برد:

بیمه درمان گروهی

بیمه های درمان تکمیلی در غالب موارد به شکل گروهی یا شرکتی ارائه می شوند. در این حالت، مدیریت کارگاه یا مجموعه کاری می تواند اعضای سازمان یا شرکت خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهد. بدین منظور، می بایست بیمه پایه کارکنان در بیمه تامین اجتماعی از یک کارگاه باشد. همچنین تعداد آنها از حد مشخصی عبور نماید. به همین دلیل، برخی شرکت ها و ادارات به منظور ارائه بیمه درمان شرکتی برای کارکنان خود اقدامات لازم را انجام می دهند. علاوه براین، کارکنان این سازمانها یا شرکتها می توانند خانواده درجه یک خود شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر خود را هم بیمه کنند.

بیمه تکمیلی خانواده

با این بیمه می توانید بیمه نامه خود را بصورت انفرادی از برخی شرکت های بیمه خریداری نمایید. در این بیمه، مهم نیست تعداد افراد متقاضی چند نفر باشد. با توجه به محدود بودن تعداد نفرات معمولا حق بیمه در چنین طرحی بالاتر از بیمه تکمیلی گروهی است. پوشش های این بیمه نیز کمتر از حالت گروهی است. بطور کلی، خرید گروهی بیمه تکمیلی به صرفه تر و بهتر از خرید بیمه خانواده است.

بیمه تکمیلی انفرادی

علاوه بر بیمه درمان خانواده، بعضی از شرکت های بیمه، بیمه انفرادی را نیز ارائه می فروشند. تفاوت بیمه درمان تکمیلی خانواده با بیمه گروهی این است که پوشش های این بیمه به اندازه بیمه گروهی یا شرکتی کامل نبود. اما بیمه درمان انفرادی اینگونه نیست و پوشش های کاملی برای بیمه گذار ارائه می گردد. حتی در برخی شرکت های بیمه مانند بیمه سامان و تعاون، الزامی برای داشتن بیمه پایه نیست. در این شرکتها بدون داشتن بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و غیره می توانید بیمه تکمیلی را خریداری نمایید.

بیمه درمان مسافرتی

این بیمه نامه در شرکتهای بیمه با نام بیمه درمانی مسافران خارج از کشور ارائه می شود. برخی افراد این بیمه را در دسته ی بیمه های درمانی تلقی می کنند. اما این بیمه در گروه بیمه اشخاص دسته بندی می شود. این بیمه علاوه بر پوشش های درمانی، خدمات دیگری همچون خدمات حقوقی را نیز ارائه می دهد و فقط بیمه درمان نیست.

موارد تحت پوشش بیمه تکمیلی

پوشش های بیمه درمان تکمیلی شامل موارد متعددی است که برای استفاده از انها لازم است با آنها آشنایی داشته باشیم. پوشش های بیمه درمان تکمیلی که در شرکت های بیمه ارائه می گردد، متفاوت است. برخی شرکت های بیمه گر، هم پوشش های اصلی و هم پوشش های اختیاری را به مشتریان خود ارائه می دهند. این پوشش ها به شرح زیر است :

• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
• جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
• جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
• جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
• جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
• هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
• هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری

سایر موارد تحت پوشش

• دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
• هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها
• هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
• هزینه‌های خرید عینک و سمعک
• ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
• جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
• تهیه اروتز

شما در بیمه درمان تکمیلی خود می توانید همه یا تعدادی از این پوشش ها را داشته باشد. برخی این پوشش ها بعنوان پوشش اصلی و برخی بعنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر توسط شرکت های بیمه ارائه می شود.

مواردی که تحت پوشش بیمه درمان نیستند

خطرات زیر در بسیاری از بیمه های درمان تکمیلی تحت پوشش نیستند:

• خودکشی
• ترک اعتیاد
• اقدامات مجرمانه
• خسارت های حاصل از بلایای طبیعی مانند سیل، آتشفشان.
• خسارت های ایجاد شده از جنگ، اعتصاب، شورش
• خسارات ناشی از فعل و انفعالات هسته ای
• زایمان برای فرزند سوم یا چهارم به بعد
• لوازم آرایشی و بهداشتی که دارای جنبه دارویی هستند.
• جراحی های زیبایی مگر به دلیل مشکلاتی ناشی از حوادث باشد
• عیوب مادرزادی مگر به تشخیص پزشک مورداعتماد و با هدف معالجه باشد.
• هزینه های صرف شده برای معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی
• لقاح سازی یا عقیم سازی مگر به دلیل وجود تومور یا وقوع حوادث تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی
• عمل های جراحی برای لاغری بیمارانی با توده های بدنی بیش از 40
• جراحی دیسک کمر
• تمامی هزینه های پزشکی که در مرحله بررسی و تحقیقات هستند. یعنی تعرفه ای از سوی وزارت بهداشت درمورد آنها هنوز ارائه نشده است.

هرچند موارد فوق معمولا بعنوان مواد خارج از پوشش های بیمه تکمیلی ذکر می گردد. اما برخی شرکت های بیمه، با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از موارد فوق را در بیمه تکمیلی خود پوشش می دهند.

محدودیت سنی در بیمه های درمان تکمیلی

بیمه های اشخاص و درمان معمولا دارای محدودیت های سنی هستند. مثلا شرکت های ارائه دهنده بیمه درمان تکمیلی انفرادی، معمولا ریسک افراد بیش از ۷۰ سال را نمی پذیرند. در حالت بیمه گروهی، نرخ بیمه تکمیلی درمانی برای افراد تا سن حداکثر 60 سال یکسان خواهد بود. درمورد افراد 61 تا 70 سال، 50٪ این میزان نرخ افزایش خواهد یافت. درمورد افراد بیش از 70 سال، این نرخ تا 100 درصد افزایش خواهد یافت. البته در برخی شرکت های بیمه در دوره های زمانی مشخص، این قوانین بصورت درون شرکتی تغییر می کند. این شرکت ها، محدودیت های سنی را درنظر نگرفته و آن را با نرخی متفاوت ارائه می نمایند.

چه عواملی بر مبلغ حق بیمه موثر است 

• سقف تعهدات طرح موردنظر

با بالا رفتن سقف تعهدات طرح انتخابی، باید حق بیمه بیشتری توسط بیمه درمان تکمیلی خود پرداخت کند.

• سن بیمه گذار

همانگونه که بررسی شد، یکی از عوامل مهم در قیمت بیمه، سن بیمه گذار است. معمولا شرکت های بیمه، سنین مختلفی را برای متقاضیان بیمه تکمیلی تعریف می کنند. حق بیمه هریک از دسته بندی ها با دیگری متفاوت خواهد بود.

• تعداد بیمه گذاران

در بیمه های درمان گروهی، معمولا برای تعداد افراد متقاضی دسته بندی ارائه می شود. افزایش تعداد متقاضیان از یک مقدار مشخص، سبب کاهش حق بیمه درمان تکمیلی خواهد شد.

نحوه پرداخت خسارت درمان توسط شرکتهای بیمه

آگاهی از شرایط استفاده از بیمه درمان تکمیلی بسیارمهم است. درمواقع نیاز به درمان و استفاده از خدمات درمانی، دو روش برای استفاده از بیمه تکمیل درمان پیش رو دارید.

دریافت هزینه پرداختی از مراکز بیمه

ممکن است اول هزینه خسارت را پرداخت کرده باشید و سپس به دنبال بازگرداندن هزینه ها از سوی بیمه باشید. به منظور پرداخت خسارت در بیمه درمان، می توانید به مراکز درمانی یا بیمارستان مراجعه نمایید. هزینه های پرداخت شده توسط شما ازطریق سازمان مربوطه به شرکت بیمه اعلام می گردد. سپس بررسی های لازم توسط بیمه انجام می گیرد و هزینه ها محاسبه شده و پرداخت می گردد.

دریافت معرفی نامه و سپس مراجعه به مرکز درمانی

ممکن است هنوز هزینه ای پرداخت نکرده باشید. می توانید از شرکت بیمه خود درخواست صدورمعرفی نامه درمانی جهت  مراجعه به بیمارستان یا مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه داشته باشید.  در این حالت تا سقف تعهدات معرفی شده بدون پرداخت هزینه دریافت می نمایید. در این مورد، باید ابتدا بیمارستان خود را تعیین نموده و سپس به همراه دستور پزشک، برای دریافت معرفی نامه با مراجعه به شرت بیمه، معرفی نامه صادر می گردد.

فرانشیز در بیمه تکمیلی

همانگونه که می دانید، فرانشیز معمولا با مفهوم بیمه همراه است. بخشی از هزینه خسارت است که توسط بیمه پرداخت نمی شود، فرانشیز نام دارد. بیمه گذار باید این هزینه را بپردازد. فرانشیز بیمه تکمیلی برای گروه های مختلف هر طرح و شرکت های مختلف بیمه ممکن است تفاوت داشته باشد. با کاهش فرانشیز بیمه تکمیلی درمقابل بروز خسارت ها، هزینه بیشتری پرداخت می شود. علاوه براین، هزینه کمتری برعهده بیمه گذار خواهد بود.

مدارک موردنیاز برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی

مدارک موردنیاز به منظور دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی پوشش های مختلف است. به طور کلی، به منظور دریافت خسارت، نکات زیر را درنظر داشته باشید:

• اصل نسخه پزشک
• اصل فاکتورهزینه های انجام شده
• تمامی مدارک متعلق به بیمه گذار باید دارای مهر رسمی باشند.
• نسخه ها باید دارای مهر پزشک تخصصی باشند.
• فاکتورهای مالی باید دارای مهر مرکز درمانی ارائه دهنده خدمات باشند.

همچنین، توجه داشته باشید که هریک از پوشش ها دارای مدارک لازم برای خود هستند.

خرید بیمه تکمیلی

شما به دو روش می توانید برای خرید بیمه درمان تکمیلی اقدام نمود که هریک ویژگی های خاص خود را دارند: خرید به روش سنتی و خرید آنلاین بیمه.

خرید به روش سنتی

این روش از گذشته تاکنون برای خرید بیمه برقرار بوده است. در این روش، باید به یکی از نمایندگی های بیمه موردنظر خود مراجعه نمایید و پس از دریافت راهنمایی از کارشناسان، بیمه درمان گروهی یا انفرادی موردنظر و مناسب را خریداری کنید. مشکل این روش این است که به منظور مقایسه بیمه های مختلف، باید به نمایندگی های مختلف مراجعه نمایید. این کار زمان بر و باتوجه به زندگی های پرمشغله امروزی، خارج از حوصله افراد است..

خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی

استعلام و سفارش آنلاین بیمه، راحت ترین و جدیدترین روش برای خرید بیمه است.

• به منظور استعلام بهترین بیمه درمان، اطلاعات شخصی و اطلاعات مرتبط با بیمه موردنظر را در سامانه الو بیمه وارد کنید
• پس از ورود اطلاعات شما، لیستی از بیمه های شرکت های مختلف با قیمت و شرایط مختلف برای شما ارسال می شود و می توانید به کمک این لیست، آنها را مقایسه نموده و باتوجه به شرایط و معیارهای خود، مناسب ترین بیمه را انتخاب کنید.
• الو بیمه در مرحله نهایی، بیمه درمان گروهی یا انفرادی مورد درخواست شما را صادر نموده و بصورت رایگان به درب منزل شما ارسال می نماید.
• در الو بیمه علاوه بر خرید بیمه درمان، امکان خرید بیمه شخص ثالث، بیمه بدنه، بیمه آتش سوزی و … نیز برای شما فراهم شده است.